A pesquisa dos mecanismos envolvidos na gênese da epilepsia é um dos grandes desafios da moderna neurologia, pois ao se precisar como se originam as crises epilépticas, pode-se criar drogas que possam impedir a origem desses focos no Sistema Nervoso Central.
Muito se avançou na farmacologia de drogas anticonvulsivantes na última década com novas drogas, e com novos mecanismos de ação ao mesmo tempo.
O manejo de pacientes com epilepsia envolve não apenas a correta caracterização dos tipos de crises convulsivas, mas a escolha de fármacos com potencialidade de eficácia no tratamento da epilepsia.
Epilepsia é definida como a ocorrência de crises epilépticas recorrentes.
Estas crises podem ser convulsivas (tônicas, clônicas ou tônico-clônicas) ou não (ausências, crises atônicas e mioclonias).
Em linhas gerais, a Comissão de Classificação e Terminologia da Liga Internacional Contra Epilepsia divide as manifestações clínicas em crises parciais, iniciadas em uma parte de um dos hemisférios, e generalizadas, iniciadas simultaneamente em ambos os hemisférios.
Quando as crises parciais não acarretam perda de consciência, elas são chamadas de crises parciais simples, em oposição às crises parciais complexas nas quais há perda de consciência.
Crises parciais simples podem evoluir para parciais complexas, à medida que a descarga original se propaga pelo córtex cerebral.
Tanto as parciais simples quanto as complexas podem secundariamente generalizar.
Diferentes síndromes epilépticas podem ser identificadas, baseando-se em tipos característicos de crise e outros dados clínicos, incluindo idade de início, fator precipitante, história familiar e anormalidades neurológicas associadas.
Os anticonvulsivantes tradicionais (fenitoína, carbamazepina, ácido valpróico e barbitúricos) são usados clinicamente desde antes de ensaios clínicos serem exigidos para a aprovação de medicamentos.
Hoje não há justificativa ética para a realização de ensaios clínicos controlados por placebo, especialmente face às possíveis consequências das crises e ao controle de aproximadamente 85% dos pacientes epilépticos com os medicamentos existentes.
A escolha entre diferentes anticonvulsivantes é baseada em três fatores: características clínicas (tipo de crise ou síndrome epiléptica), risco de efeitos adversos e custo.
Ensaios clínicos comparando diferentes tratamentos ativos estão disponíveis para auxiliar nesta decisão.
Nas epilepsias parciais, o maior estudo realizado até hoje comparou o uso de carbamazepina, fenitoína, primidona e fenobarbital em pacientes com crises, com ou sem generalização secundária. Não foi observada diferença na porcentagem de pacientes com total controle de crises com generalização após 1 ano (43-48%), sob quaisquer tratamentos.
Carbamazepina apresentou eficácia significativamente melhor (43%) que fenobarbital (16%) ou primidona (16%) no controle total das crises parciais.
Fenitoína foi capaz de controlar as crises parciais em 26% dos pacientes, resultado que não foi significativamente diferente da carbamazepina.
Outro estudo comparou ácido valpróico e carbamazepina. Não houve diferença significativa no controle completo de crises secundariamente generalizadas, mas novamente a carbamazepina se mostrou mais eficaz no controle das crises parciais.
Oxcarbazepina é antiepiléptico novo que se mostrou tão eficaz quanto a carbamazepina e associa-se a menor incidência de efeitos adversos, tendo porém maior custo e menor experiência de uso.
Nas epilepsias generalizadas, a monoterapia com ácido valpróico foi capaz de controlar crises tonico-clônicas generalizadas primárias em 85% dos pacientes (89% daqueles sem outro tipo de crises). Não há ensaios clínicos comparando ácido valpróico com os demais medicamentos antiepilépticos nesta condição.
Ácido valpróico e etossuximida apresentaram igual eficácia no controle de crises de ausência. No entanto, etossuximida não é eficaz para crises tonico-clônicas generalizadas que muitas vezes se associam às ausências.
Conclusão: Para crises parciais, carbamazepina foi selecionada como medicamento de referência, por ser eficaz, ter menor custo e maior experiência de uso; ácido valpróico foi considerado medicamento de referência para o tratamento das epilepsias generalizadas, levando em conta sua eficácia em monoterapia e seu amplo espectro.
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