Seminário apresentado pela acadêmica Mariana Dioníso – 4º ano de medicina da Famema abordando a Classificação das Cefaleias Primárias – Ambulatório de Cefaleia – Ambulatório Mário Covas – disciplinas Neurologia e Educação em Ciências da Saúde.
Nesse seminário há a abordagem da classificação das cefaleias com enfoque nas cefaleias primárias: enxaqueca, cefaleia tensional e cefaleia em salvas.
As cefaleias primárias são muito frequentes no Ambulatório de Neurologia, e queixa frequente na rede de atenção básica de saúde, Unidade Básica de Saúde (UBS), e Unidade de Saúde da Família (USF).
Os novos fármacos lançados no mercado pela indústria farmacológica têm modificado a história natural das cefaleias primárias.
1. Cefaleias Tipo Tensão
Neste tipo de dores de cabeça, o doente tem episódios recorrentes de cefaleia que podem durar de 30 minutos a semanas. A dor é tipicamente bilateral, com caráter em pressão ou aperto, de intensidade fraca a moderada, não piora com atividade física de rotina e não há náuseas ou vômitos. Os doentes podem descrever a dor como sendo semelhante à que ocorre com o uso de uma fita apertada em volta da cabeça. Verifica-se por vezes uma hipersensibilidade considerável dos músculos do crânio, mandíbula e pescoço, facilmente perceptível através da palpação manual.
A Classificação Internacional de Cefaleias classifica as cefaleias tipo tensão em episódica pouco frequente, episódica frequente e crônica, mediante a frequência das crises. Apesar desta ser a cefaleia primária mais comum e com levado impacto sócio-econômico, a sua causa não está ainda bem esclarecida. podendo dever-se a tensão física (contração muscular ), a tensão psíquica (ansiedade prolongada), ou a ambas.
No tratamento são usadas medidas não farmacológicas e farmacológicas mas, em primeiro lugar, é importante identificar os fatores desencadeantes e agravantes, como por exemplo perturbações do ritmo do sono e ansiedade prolongada, tentando eliminá-los.
Medidas não farmacológicas
- Deve ser incentivada a terapêutica ergonômica, assente na correção de postura no local de trabalho e na utilização de mesas e assento adequados.
- A fisioterapia está indicada sempre que coexistam perturbações ósteo-articulares ou músculo-esqueléticas com fatores desencadeantes ou agravantes da cefaleia.
- As técnicas de relaxamento e o biofeedback conseguem uma melhoria em cerca de 50% dos casos, sobretudo quando associadas. A acupuntura parece aumentar o limiar da dor, mas o seu efeito é de curta duração.
- As técnicas cognitivo-comportamentais são indicadas quando coexiste depressão, ansiedade ou nas situações em que o stress e os problemas psicológicos (profissionais, familiares e/ou sociais) sejam os principais desencadeantes das cefaleias.
Medidas farmacológicas
Tratamento sintomático
Os analgésicos simples e os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) estão indicados no tratamento dos episódios agudos; todavia não devem ser utilizados mais de 2 vezes por semana. Os relaxantes musculares podem também ser utilizados em tratamentos curtos. Sempre que o número de episódios ultrapasse 15 dias por mês, deve ponderar-se um tratamento preventivo, de modo a evitar um abuso de analgésicos.
Tratamento Preventivo
A terapêutica é baseada na utilização dos antidepressivos clássicos (triciclos) que têm uma ação analgésica independente da anti depressiva, podendo assim ser utilizados em doses pequenas. Os anti depressivos mais recentes, constituem outra opção a considerar. Mais recentemente, e nos casos resistentes às outras medidas, tem sido utilizada a Toxina Botulínica.
2. Cefaleias Trigêmino-Autonômicas (CTA)
Este grupo de cefaleias primárias inclui três subgrupos:
A) Cefaleia em salvas
B) Hemicrania paroxística (HP)
C) Cefaleia unilateral nevralgiforme, de curta duração com injecção conjuntival e lacrimeja mento (SUNCT)
As cefaleias trigêmino-autonômicas (CTA) têm em comum os seguintes fatores: crises com duração de segundos a horas, são unilaterais, têm localização orbitária, supraorbitária ou temporal, são de severidade grave e têm sintomas típicos acompanhantes – olho vermelho, lacrimejamento, congestão nasal e sudorese. Ocorrem geralmente em séries (salvas) que duram semanas ou meses, separados por períodos de melhoria que vão de meses a anos.
É importante sublinhar que quando ocorre pela primeira vez uma cefaleia com características de CTA devem ser excluídas outras causas (malformação vascular craniana, nevralgia do trigêmio, tumor intra craniano), o que requer um exame neurológico apurado e exames de imagem.
Cefaleias em salvas
Geralmente iniciam-se entre os 20 e os 40 anos, sendo a prevalência três a quatro vezes maior em homens, por razões desconhecidas. Nas crises mais fortes, o doente é geralmente incapaz de se deitar e caracteristicamente fica a andar de um lado para o outro.
Hemicrania paroxística (HP)
Surge habitualmente na segunda década e atinge predominantemente o sexo feminino. Os doentes, ao contrário do que se observa na cefaleia em salvas, preferem estar quietos, com a cabeça entre as mãos ou no leito.
Cefaleia unilateral nevralgiforme, de curta duração com injeção conjuntival e lacrimejamento (SUNCT)
Atinge sobretudo os homens. O quadro clínico pode ser mimetizado por lesões que envolvem a hipófise ou a zona posterior do cérebro, razão pela qual deve ser efetuado exame de imagem.
| CTA |
Duração da crise |
Frequência |
Distribuição por sexo |
| Cefaleia em salvas |
De 15 a 180 minutos |
De 1 cada 2 dias a 8/dia |
> Sexo masculino |
| HP |
De 2 a 30 minutos |
> 5 por dia |
> Sexo feminino |
| SUNCT |
De 5 a 240 segundos |
3-200/dia |
> Sexo masculino |
TRATAMENTO
Cefaleia em Salvas
No tratamento sintomático das crises podem ser utilizados vários agentes terapêuticos: oxigenoterapia, com a administração do oxigênio por máscara por um período de 20 minutos seguido de 5 minutos de descanso, repetindo a administração se necessário; triptanos intra nasais ou em injeção subcutânea (contraindicado nos doentes com hipertensão mal controlada, infarto do miocárdio ou patologia vascular cerebral prévia); lidocaína (substância anestésica) em gotas por via intra nasal e ainda corticosteróides em casos mais complicados.
No tratamento preventivo os fármacos mais utilizados são verapamil e carbonato de lítio.
Verapamil é um fármaco muito utilizado em Cardiologia, razão pelo qual o doente deverá efetuar controle da tensão arterial, pulso e eletrocardiograma ao longo do tratamento, já que o fármaco pode diminuir a condução cardíaca, a pressão arterial e a frequência cardíaca.
O Carbonato de lítio é um fármaco utilizado em psiquiatria, mas a dose utilizado nos doentes com cefaleias em salvas é inferior à utilizada em psiquiatria. O efeito adverso principal é o hipotiroidismo.
Vários fármacos antiepilépticos têm também sido utilizados no tratamento preventivo (ácido valpróico).
Nos casos refratários à terapêutica médica, pode ser efetuado o bloqueio anestésico do nervo grande occipital. Nos últimos tempos, tem vindo a ser utilizada a neuroestimulação hipotalâmica, a qual é uma técnica neurocirúrgica.
Hemicrânia paroxística
O tratamento deve ser feito com indometacina (anti-inflamatório não esteróide), medicamento de eleição, já que é mesmo requisito para o diagnóstico a resposta favorável ao fármaco. A duração do tratamento deve ser prolongada para além da fase dolorosa.
Cefaleia unilateral nevralgiforme, de curta duração com injeção conjuntival e lacrimejamento (SUNCT)
É considerada a cefaleia mais resistente ao tratamento, frequentemente refratária à maioria dos fármacos. Recentemente, têm surgido estudos que apontam para a utilização de lamotrigina (um novo agente antiepiléptico) como o fármaco mais apropriado, por ter causado uma remissão parcial ou completa na maioria dos casos.
O Ambulatório de Cefaleia recebe encaminhamento de usuários SUS pelo Departamento Regional de Saúde IX do Estado de São Paulo.
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Seminário apresentado no Ambulatório de Cefaleia- Ambulatório Mario Covas – disciplinas Neurologia e Educação em Ciências da Saúde – sobre Neuropatias Periféricas residente em Neurologia Werner Garcia de Souza.
